О развитии государственно-частного партнерства в области амбулаторно-поликлинических услуг населению

Исследователи, специализирующиеся на проблемах управления здравоохранением [1; 2; 6; 7], подчеркивают значение первичной медико-санитарной помощи и амбулаторно-поликлинической помощи как основных звеньев, деятельность которых определяет структуру и объемы затрат в системе здравоохранения в целом. Их развитие предусматривает:
- совершенствование и модернизацию материально-технической базы амбулаторий и поликлиник;
- повышение квалификации и переподготовку участковых терапевтов и педиатров, фельдшеров и медицинских сестер;
- усиление профилактической работы амбулаторий и поликлиник;
- совершенствование организационных форм взаимодействия терапевтов, педиатров и врачей-специалистов в городах и в сельской местности;
- углубление работы по планированию семьи, охране материнства и детства;
- развитие сети фельдшерско-акушерских пунктов в сельской местности;
- повышение доступности высококвалифицированной медицинской помощи для сельского населения на основе развития телемедицины.
Важнейшим и наиболее капиталоемким направлением является совершенствование и модернизация материально-технических условий оказания медицинских услуг в условиях амбулаторий и поликлиник. Одной из возможных форм работы в данном направлении является создание районных консультативно-диагностических центров для оказания бесплатной первичной специализированной медико-санитарной помощи населению. После запуска подобных центров в районе, мощности которых должно быть достаточно для обслуживания всего населения района, в городских поликлиниках возможно будет ликвидировать специализированные службы, тогда амбулаторно-поликлинические учреждения (АПУ) будут выполнять исключительно функции первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи.
Такого рода деление позволит передать частному инвестору часть работы по предоставлению медицинских услуг гражданам, упростить менеджмент в медицинских организациях, сделать более простым бухгалтерский учет и планирование в поликлиниках. Это произойдет за счет того, что учреждение будет выполнять меньшее количество функций, существенно уменьшится штат работников, и сократятся расходы на содержание оборудования и эксплуатацию занимаемых зданий, так как потребуется меньшее количество площадей и оборудования.
Для выбора наиболее подходящей схемы проекта ГЧП по созданию специализированных консультативно-диагностических центров рассмотрим следующие варианты соглашений.
По модели BOLT бизнес-партнер обязан спроектировать и выстроить либо реконструировать определенный объект – строения для устройства консультативно-диагностического центра. Объект инфраструктуры создается инвестором за свой счет и закрепляется за ним на праве собственности. По завершению строительных работ частный партнер передает готовый объект в аренду публичному партнеру – органам государственного местного управления. Возмещение инвестиционных затрат инвестора будет осуществляться посредством арендных платежей. По завершению срока соглашения объект переходит в собственность государства [3; 5]. При использовании такой схемы частный партнер получает большой объем работ и уверенность в регулярных поступлениях средств. С другой стороны, государство получит современное здание, соответствующее всем стандартам и нормам, в том числе с новыми коммуникациями и инженерными сетями по меньшей стоимости и в срок гораздо меньший, чем если бы подобное строительство осуществлялось государством самостоятельно. Но эта система не сможет решить все другие проблемы АПУ, которые указывались выше.
Модель «operation and maintenance» не подразумевает, что частный инвестор будет строить или реконструировать что-либо. Согласно этой схеме частный инвестор лишь эксплуатирует выделенный объект на протяжении оговоренного с публичным партнером времени и получает доход от его использования (в то время как объект продолжает оставаться в собственности у публичного партнера) [3; 5].
В этом случае на частного партнера ложится ответственность за организацию и оказание рассматриваемых медицинских услуг здравоохранения. Это позволит повысить эффективность оказываемых услуг за счет привлечения более высококвалифицированных специалистов и расширения оказываемых услуг. Частный партнер сможет организовать более прозрачные способы ведения финансового и организационного учета. Однако в этом случае останется нерешенной острая проблема устаревшей материально-технической базы в части изношенности инфраструктур. Можно реализовать предлагаемый проект путем заключения концессионных соглашений по двум изложенным схемам – в сочетании BOLT и Operation and maintenance. Но в этом случае существенно возрастут затраты на подготовку проекта – разработку соглашений, планирования и оценки проекта, проведение конкурсов и поиска партнеров – поскольку этот этап придется осуществлять дважды. С этой точки зрения выгоднее использовать схему, включающую оба необходимых аспекта – и строительство (реконструкцию), и управление объектом. Такой схемой, в частности, является модель BOT. В соответствии c моделью ВОТ инфраструктурный объект строится на собственные средства концессионером, который по окончанию строительства имеет право эксплуатации возведенного объекта на период, необходимый для возврата вложенных средств. После возврата инвестиций объект передается властям. Концессионер теперь правомочен эксплуатировать выстроенный им объект, но не владеть, как это происходит в п. 3.2.1 в модели BOLT [3; 5]. Учитывая значительные капитальные вложения со стороны частного сектора, такой контракт будет носить долгосрочный характер (25–30 лет). Возмещение инвестиционных затрат в этом случае будет осуществляться частичным возвратом средств государством – регулярными выплатами из бюджета (в приведенных во второй главе примерах эта сумма составляла до 60% от стоимости проекта). Партнер также будет получать денежные средства за оказание специализированной медицинской помощи населению – по государственному заказу и на платной основе. Частный сектор обладает высокими компетенциями в области эффективного управления и имеет постоянную мотивацию к повышению рентабельности своих услуг – увеличение извлекаемой из проекта прибыли. В данном случае факторами увеличения извлекаемой прибыли будут являться уменьшение себестоимости оказываемых стандартных услуг (учреждение будет оказывать большой объем услуг по государственному заказу, которые оплачиваются согласно принятым тарифным ставкам), расширение спектра предоставляемых услуг, привлечение большего количества потребителей платных услуг.